lunes, 23 de mayo de 2011

REGISTRO Y MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS





Entrega de documentos de la Historia Clínica
En los casos en que el usuario requiere copias de documentos de la historia clínica, debe dirigirse al área de recepción del archivo  y diligenciar el Formato N°  SI – F001  de solicitud de historia clínica.
El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tiene acceso a ella, según Resolución 1995/1999 , en caso contrario, informe y oriente trámite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia de historia clínica.



Solicite diligenciamiento en letra clara y legible e informe trámite de entrega de copia de historia clínica a las 48 horas post solicitud en horario de 8 am a 5 pm en el archivo clínico.
El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificación del  documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la solicitud o que corresponda efectivamente al paciente, la revisión de la copia del recibo de caja  verificando que el N° total de copias sea igual al N° Folios y entregar copia de la historia, registrando en libro de entrega de documentos N° Historia clínica, Nombre del paciente, Documento solicitado, Total de Folios y  solicita firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido.
Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe requerir la carta de solicitud formal dirigida a la institución especificando el motivo del requerimiento y  verificar la fecha de la misma. En caso de paciente hospitalizado, se debe tramitar a través de la jefe de enfermería del servicio, previa verificación de la solicitud del ente judicial.
En el caso de autorización a terceros para reclamar copia de la historia clínica, se debe solicitar carta de autorización firmada por el paciente, copia del documento de identidad del mismo y de quien reclama la historia.
Para pacientes menores de edad se les entregará únicamente a los padres y/o responsables presentando los documentos que los acrediten.
En caso de que sea fallecido solamente se podrá solicitar por medio de la Superintendencia Nacional de Salud, juzgados, fiscalías y por asegurados adjuntando póliza en donde el paciente firma el derecho  que tiene la aseguradora a ver la historia clí­nica.
CAPITULO IV
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.
  1. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.
  2. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
  3. Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
  4. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
CAPITULO V
ORDENAMIENTO  DE HISTORIAS CLINICAS
1

  •  
IDENTIFICACION

  •  
EPICRISIS

  •  
REGISTRO DE URGENCIAS
2

  •  
ORDENES MEDICAS
3

  •  
EVOLUCION
4

  •  
INTERCONSULTAS
5

  •  
REGISTROS DE LABORATORIOS Y EXAMENES PARACLINICOS
6

  •  
CONSENTIMIENTO INFORMADO

  •  
INFORME QUIRURGICO

  •  
INFORME DE ANESTESIA

  •  
HOJA DE ENFERMERIADEL PRE Y POS OPERATORIO
7

  •  
TRATAMIENTO
8

  •  
REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PARA FACTURACION
9

  •  
CONTROLES ESPÉCIALES DE ENFERMERIA Y TERAPIA RESPIRATORIA

  •  
HOJAS DE TERAPIAS (FÍSICA -  RESPIRATORIA ETC)

HOJAS DE ASESORIAS
10

  •  
REGITROS DE ENFERMERIA
11

  •  
HOJAS CLAP (RED PERINATAL)

  •  
HOJA DE REMISIÓN

  •  
HOJA DE TRABAJO SOCIAL
NOTA: PARA LAS PACIENTES GINECOOBSTETRICAS LA HISTORIA CLÍNICA DEL RECIEN NACIDO DEBE IR A CONTINUACIÓN EN ESTE ORDEN:
12

  •  
VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO Y EVOLUCION

  •  
HUELLAS

  •  
PARACLINICOS O REPORTES DE LABORATORIO CLINICO DEL RECIEN NACIDO

  •  
REGISTROS DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO

  •  
REGISTRO DE NACIDOS VIVO

Buenas tardes a los estudiantes de III sem de Administración de los Servicios de la salud de la CUN.
El EJERCICIO es el siguiente: EXPLIQUE EL PROCEDIMIENTO DE UN USUARIO QUE REQUIERE UNA COPIA DE HISTORIA CLÍNICA DE LA INSTITUCIÓN DONDE ESTUVO HOSPITALIZADO. Los Aportes o comentarios los recibo hasta el día viernes 27 de mayo.
Un feliz resto de día para todos.

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